百家乐,百家乐平台,百家乐官方网站,百家乐在线,百家乐网址,百家乐平台推荐,百家乐网址,百家乐试玩,百家乐的玩法,百家乐赔率,百家乐技巧,百家乐公式,百家乐打法,百家乐稳赢技巧,百家乐电子,百家乐游戏医疗服务机构是医疗保险实现风险补偿和风险控制的载体，药械生产及流通企业是实现医疗服务的上游组成部分，由医疗机构组成的医疗服务供给侧与保险保障主体构成的医疗费用支付侧发挥着互相博弈、却又相互促进的作用。本节力图通过回顾医疗服务体系及药械产业发展的历史阶段，及其与保险保障支付方之间的博弈过程和相互作用，进而发现商业健康险与医药产业高质量协同发展的空间与方向。

　　改革开放前，公立医院的医疗服务收费远远低于成本，政府财政承担了医疗服务低于成本收费所导致亏损的补贴责任。随着人口数量快速增长，居民群众医疗需求迅猛发展，先进医疗设备、新药的引进导致医疗成本大大增加，政府也背上了日益沉重的补贴负担，对卫生机构的补偿也越来越力不从心，进而导致了医院资源严重匮乏，床位少、设备差，医疗技术人才队伍断档，医务人员工作效率低，医疗服务能力严重不足，人民群众“看病难、手术难、住院难”等矛盾不断显现。

　　改革开放后，在市场经济的推动下，政府把放权让利、分散决策和市场化为导向的经济体制改革思路移植到公立医院补偿机制改革上，将医疗机构推向市场。1979年，国家卫生、财政等五部委联合发布《加强公立医院经济管理的通知》，该文件核心内容包括：1．对医院实行定额补贴、2．结余留用、3．超支自负、4．鼓励医院通过开展医疗服务创收，所得收入可用于补充医院经费不足和给职工发放奖金，用于补充医疗经费的不足和给职工发奖金。这一政策在实施的前十年取得了显著成效，公立医院得到了自主发展权，卫生资源匮乏得到了缓解，医院工作效率得到提高，医务人员的积极性被调动起来。但是，由于政府财政的补助比例持续下降，公立医院的医疗服务收费依旧低于成本，收入依靠药品和耗材的现象日益严重，作为公益性的公立医院被推进市场经济的洪流之中，公立医院的逐利机制与行为日渐形成。

　　1992年9月，国务院下发《关于深化医疗卫生体制改革的几点意见》，这一文件在全国的推行引发了公立医院逐利行为的蔓延，进而推动了公立医院逐利机制的形成。《意见》主要内容有：支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏；对不需要经费补贴的单位可以用人放开、自定编制；允许试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式和分配方式；允许试办股份制医疗卫生机构；继续放宽卫生技术劳务政策，鼓励医疗卫生单位扩大医疗卫生服务，并落实按劳分配政策；提倡有组织地开展业余服务和兼职服务，其纯收入应大部分分配给个人，体现多劳多得政策，等等。公立医院的补偿机制自此发生了质的变化。在政策大力支持下，公立医院加速了市场化和以药补医的步伐，同时带动了医药企业的迅猛发展，大批海外知名药企陆续进入中国市场。医药经销商、医药代表大量涌现，据统计，中国医药市场在近二十年内约有300万经销商的职工和240万医药代表。医药、医械的快速发展，在促进了医疗服务体系质量变化的同时，也改变了公立医院的补偿结构，形成了以市场化创收为主、政府补贴投入为辅的运营模式。

　　90年代末期，随着医疗服务供给侧的市场化发展，原有的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗也面临难以为继的状况，由此拉开了中国医疗保险制度改革的大幕。从1998年到2009年，中国的医疗保险体系经历了从无到有、从局部试点到逐步覆盖城乡居民的过程。这一阶段的医保体系存在发展初期的一些问题：第一，覆盖面不足。尽管参保人数逐年增加，但仍有部分人群未被纳入医保体系，特别是城镇灵活就业人员和农民工。第二，保障水平有限。新农合和居民医保的报销比例较低，且报销范围有限，难以有效减轻重大疾病患者的经济负担。第三，地区差异明显。各地区经济发展水平不同，导致医保筹资和保障水平存在较大差异。第四，管理体制不完善。医保基金管理和使用效率有待提高，异地就医结算困难等问题仍然存在。相对于医疗服务供给侧而言，医保发展速度远远落后于公立医院的市场化步伐，对医疗服务的支付水平和约束管理能力总体较弱，一定程度上激化了“看病难、看病贵”这一医疗卫生体系的困惑与矛盾。而在同一时期，中国的商业健康保险市场处于初步发展阶段，市场相对较为封闭，消费者对健康险的认知和需求也较为有限，主要面向高收入群体和一些特定的群体（如企业员工、外籍人士等）。随着重大疾病保险（重疾险）的出现，在一定程度上满足了个人对于大病医疗费用高、自付高的商业保险需求。商业健康险也在这起步的10年有了10倍的保费增长。

　　从基本医保和商业健康险对医疗服务体系的支付能力看，随着医保制度的建立和发展，2009年医保基金支出占直接医疗费用的比例上升至30%，个人卫生支出负担下降至70%。但是，由于直接医疗费用1999-2009年平均年度增长率为15%，个人卫生支出1999-2009年平均年度增长率维持在11%左右，个人卫生支出负担依然较重。由于直接医疗费用和个人卫生支出的稳定增长，个人购买商业健康险的保费的意愿一定程度上有了明显提升，2003年至2009年商业健康险筹资占直接医疗费用比例稳定在5-7%左右（如下表所示），虽然这部分购买商业健康险的支出不直接体现为对医疗服务体系的支付，但在一定程度上提升了商保患者在疾病治疗上的财务支付能力。

　　总体上看，在这一阶段以公立医院为主的医疗服务体系在市场环境的巨大改变中走向了扩张式发展的道路，而支撑医疗行业快速发展的主要力量是来自患者的个人支付，发展初期的基本医保基金开始发挥支付方作用，但无论在支付作用上，还是在支付效率上都不强，商业健康险由于发展体量太小且较为分散，未能形成与医疗服务供给侧的协同基础，其功能主要体现为金融属性。

　　2009年3月，中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开启新一轮医药卫生体制改革，提出“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”，明确从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”。尽管2009年新医改提出的医疗服务体系建设目标包含了许多积极的改革举措，但由于资金、人才、制度设计、政策执行等方面的多重困难，医疗服务体系的建设未能完全实现，医疗资源分布不均、基层医疗服务能力提升缓慢、分级诊疗制度落实不到位、公立医院体制改革滞后、改革推进的力度和深度不够、公众认知与医疗习惯问题等诸多问题。

　　2015年之前，由于“看病难、看病贵”问题日益突出，人们对破除公立医院的逐利机制，保持公立医院的公益性的呼声越来越高。为此，政府提出要逐步取消“以药养医”的模式，推动公立医院改革，但由于地方财政对医院的补贴不足，部分公立医院仍然依赖药品销售和医疗服务收费维持运营，“以药养医”现象难以根除，这种依赖影响了医院的经营模式，药品耗材和检验检查已经成为当时全国公立医院主要收入来源，而医疗服务技术、劳务价格极低使得医院的医疗服务质量难以进一步提高。据卫生统计年鉴数据显示，2015年全国公立医院的药品卫生材料检查和检验类的收入占了总收入的65%，而技术劳务仅占21%。此外，基本医保以按项目付费为主的支付方式，强化了公立医院这种消费手段和工具，加重了不合理的医药费用结构，引发社会的不满，医患关系日趋紧张恶性伤医实践屡有发生。2012年，随着取消药品加成制度的逐渐实施，公立医院的药品占比逐年下降，从2012年的45%下降到2016年的39%以下。但是，随着药品费用占比下降，公立医院的耗材费用逐年上升，占比从2012年的8.6%上升到2016年的12.4%。同期的技术劳务占比稳定在21%。

　　为此，2015年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（[2015]38号）（以下简称《38号文件》）指出：“破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。”2015年的《38号文件》的出台，旨在解决公立医院运行中的深层次问题，破除长期以来 “以药养医” 的逐利模式，使公立医院不再依赖药品销售利润来维持运营，从而更加专注于提供公益性的医疗服务，回归其作为公共医疗卫生服务机构的本质。公立医院补偿机制的改革强调政府投入责任的落实，同时通过调整医疗服务价格、改革医保支付方式等综合措施，建立科学合理的补偿机制，确保公立医院能够在公益性的前提下可持续发展，为民众提供高质量、可及性强的医疗服务。

　　在医疗服务体系支付侧，从2009年到2015年，中国的医保改革经历了重要的阶段性发展，涵盖了医疗保险制度的扩展、支付方式的改革以及医药费用控制等方面。2009年新医改提出了“全民医保”的目标，基本医保快速扩面，特别是对农村和城镇低收入群体的医保覆盖得到了大幅度提升，到2015年，全国基本实现了城乡居民基本医疗保险的全覆盖，参保率接近100%。随着基本医保的保障力度增加，个人支出与医保支出于2017年基本达到平衡（51%∶49%），这也意味着基本医保在医疗服务体系中的支付补偿中占比近半。随着“全民医保”筹资规模的增长，医保支付方式改革也逐步“提上日程”，其目标是通过支付方式的创新来控制医疗费用的过度增长，提高医保资金的使用效率。为了控制医疗费用的过度膨胀，2009年开始推动按病种付费的医保支付方式，逐步从“按项目付费”向“按病种付费”转变，旨在减少医院过度医疗和不必要的检查项目。在部分地区，实施了按服务单元（如诊疗单元）支付的方式，即根据医院为患者提供的医疗服务单元来支付费用，从而减少医院通过药品和检查项目收费的倾向。按病种付费和按服务单元付费有助于减少了医疗服务项目的过度收费，并且一定程度上控制了医疗费用的上涨，尤其在控制不合理的检查和用药方面取得了初步效果。当然，由于地方差异和医院运营模式不同，支付方式改革的实施效果在不同地区存在较大差异，尤其是在一些基层医院，支付方式的改革面临实际执行上的困难。正是由于医保控费力度加大后，基本医疗外的费用比例出现增加的趋势，尤其是一些高端医疗服务和目录外的药品和耗材，患者对补充性医疗保障的需求增加，商业健康险的市场潜力得到进一步释放。人民群众在商业健康险购买的投入占直接医疗费用的比例于2015年超过10%，并于2016年达到17%，以后长期稳定在15-20%之间，但从赔付支出口径看，2016年商业健康保险赔付支出为890.27亿元，占直接医疗费用的比例不到4%。由此可见，商业健康险对医疗服务供给方的补偿占比和协同程度依然极低，在基本医保之外，医疗服务体系的运转依然需要来自患者及其家庭削减可支配支出、节约必需品开销、动用个人储蓄或借款来弥补医疗开支。

　　于此同时，《38号文件》鼓励商业健康险公司借助社会资本办医的机会，与民营医院、健康管理机构合作，构建覆盖广泛的医疗服务网络，并针对民营医院推出更灵活的理赔产品，提升客户体验。由此，商业健康险逐渐开始针对慢病人群设计定制化产品，如高血压、糖尿病、心血管疾病等，借助基层医疗机构的服务能力，提供慢病监测、健康指导等服务，形成“保障+服务”的模式。慢病管理与商业健康险结合的探索，不仅提升了客户黏性，还能有效控制医疗成本，也使得健康险产品也从单纯的费用报销转向“保障+健康服务”的一体化模式。

　　2009年至2016年，中国高端医疗市场在政策松绑、市场需求增长和外资进入的推动下实现了快速发展。一线城市成为市场主力，国际化医疗机构和高端体检、专科服务等多样化服务模式应运而生。中国高端医疗市场也经历了快速发展，成为医疗服务体系改革深化和高端医疗需求释放的重要阶段。国内高端医疗的发展，主要体现在政策、需求、服务、保险的联动发展：一方面，高端医疗机构快速崛起。知名公立医疗机构纷纷开办特需部、国际部，外资医疗机构如和睦家（United Family Healthcare）、百汇医疗（Parkway）、美华妇儿等在中国一线城市快速扩展，国内资本也开始加速布局高端医疗市场，如上海国际医学中心（SIMC）、卓正医疗等，与公立医院相比，高端医疗机构提供更好的环境、更高的私密性和更优质的客户服务，吸引了部分人群。另一方面，高端医疗险助推。外资保险公司（如Bupa、Allianz）和本土保险公司开始推出高端医疗保险产品，并与医疗机构合作，推出“直付服务”，提升客户体验，成为高端医疗服务机构的重要客户来源，也为商业保险公司与直付TPA机构合作建立医疗服务支付管理生态奠定了重要基础。然而，尽管高端医疗服务市场与保险市场在这一阶段都有所发展，但仍存在政策支持不足、审批手续繁琐等问题，外资和民营医疗机构进入仍面临生存挑战，特别是高端医疗服务尚未被纳入中国基本医疗保险的支付体系，制约了一部分潜在客户和高端医疗服务市场的发展。

　　总的来说，本阶段的深化改革措施促使公立医院回归公益性，极大地促进了基本医保的发展，成为医疗服务体系的主要单一支付方，但由于公立医院对原有运营模式的惯性，患者个人负担依然较重，为商业健康保险创造了发展空间。同时，改革释放了多元服务的供给，促使商业健康保险与医疗体系更紧密地结合，尤其在私立医疗、高端医疗服务供给侧，逐步与商业健康险形成了市场化的支付生态，但在普通公立医疗体系上仍缺乏协同发展的支付规模和管理基础。

　　国家医保局于2018年5月31日正式挂牌，其成立后的医改新阶段对医院实施的一系列政策，对医疗服务供给侧的发展产生了深远的影响。其中，最为关键的政策主要有以下几项：

　　1、医保支付方式改革：推行按病种分值付费（DIP）、按疾病诊断相关分组付费（DRG）等多元复合医保支付方式。2023年年底基本实现全国所有统筹地区全覆盖，推动医保向医疗机构付费从按项目付费到按病种病组付费转变，医保基金结算从“后付制”向“预付制”转变，促进医疗服务供给从粗放管理向精细化管理转变。医疗支付方式的改革促使医疗机构加强成本控制，合理配置医疗资源，减少不必要的检查、治疗项目，提高医疗服务效率。同时激励医疗服务质量提升，促进医保支付与医疗服务质量挂钩，促使医疗机构加强医疗质量管理，以获得更好的医保支付绩效。

　　2、医保基金监管强化：通过建立健全医保监管制度，运用大数据等技术手段，加强对医疗机构的监管，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金的安全，确保医保基金能够合理用于医疗服务供给。促使医疗机构严格遵守医保政策和医疗服务规范，合理诊疗、合理用药，提高医疗服务的规范性和透明度。2024年9月27日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员进行记分管理，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

　　3、药品耗材集中带量采购：借鉴三明医改经验，扎实开展药品耗材的集中带量采购工作，通过以量换价，降低药品和耗材价格，减轻医院采购成本和患者负担，同时也促使医院规范药品和耗材的使用，使医疗机构能够将更多的资源投入到医疗服务的其他方面。同时压缩医药企业的销售费用空间，净化市场环境，促使企业回归到依靠产品质量和创新来竞争的轨道，为医疗机构提供了更优质、更具性价比的药品和耗材。

　　4、医疗服务价格调整：药品耗材集中带量采购降低大型医用设备检查治疗和检验价格，腾出空间用于调高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，如诊查、护理、中医及手术项目等，以更好地体现医疗服务的技术价值。

　　5、提升临床价值导向：为保障患者获得质优价宜的药品，2018年后，国家医保局开始对医保目录进行动态调整，通过国家药品谈判，及时将疗效确切、临床必需的新药、好药纳入目录，同时剔除一些疗效不确切、性价比低的药品，引导医疗机构优先使用医保目录内的药品，优化了药品供给结构。这一举措也旨在鼓励药企研发真创新、真好药，提高其临床使用可及性，使医疗机构能为患者提供更多先进的治疗药物，推动了医疗技术的进步。

　　2017年后，随着上述政策的落地实施，医疗服务供给侧进入了一个转型阵痛期，医疗服务机构普遍感受到来自两方面的变化：一方面是医保政策改革对医院发展方向和精细化管理的要求。医保政策通过严格控制医保资金的拨付和使用，要求医院在进行规模扩张、设备购置等重大决策时，必须进行充分的成本效益分析，遏制盲目扩张行为，如一些地方医保部门规定，医院新增大型医疗设备需经过严格评估，只有在符合区域医疗资源规划且预期使用效率和效益达标的情况下，才给予医保报销支持。同时，按病种付费、DRG等医保支付方式改革的推行，促使医院成本管理精细化，如医院需对每个病种或病组的诊疗流程、用药情况等进行细致梳理，减少不必要的医疗支出，建立医保服务质量评价体系以提升医疗服务质量，将患者满意度、医疗差错率等纳入考核等。另一方面是新冠状疫情带来就诊量的急剧下降使得盲目扩张的医疗机构经营压力加重。疫情期间，一些非紧急、非必需的医疗服务需求被抑制，如口腔科、眼科等常规门诊和择期手术量大幅下降，就诊量的骤然下降使医院收入减少，而为应对疫情增加的感染防控、设备购置等成本投入又激增，许多医院面临资金紧张、人员闲置等问题，运营压力剧增，有些医院甚至背负大量债务，医务人员面临拖欠薪酬、收入下降或者被迫离开的问题。

　　面对新政策和外部环境带来的一系列挑战，医疗服务机构也开始主动求变。首先是服务理念转变：医院从过去单纯追求收入增长，转变为更加注重医疗服务质量和效率，关注成本控制和医保基金的合理使用，以适应医保支付方式改革和监管加强的要求。其次是精细化管理加强：按病种付费等方式促使医院加强对每个病种诊疗过程的管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，提高医疗资源利用效率，减少不必要的医疗服务供给。第三是学科发展与资源配置调整：由于一些体现技术劳务价值的项目价格提高，医院可能会更加重视护理、康复、中医等学科的发展，加大对相关科室的投入，吸引和培养专业人才，调整医疗资源配置；部分大型医院为满足患者就医需求，加速线上医疗、远程诊疗等新模式发展，通过互联网医院开展在线问诊、复诊开药等服务，一定程度上缓解了线下就诊压力，也为医疗服务供给侧带来新的发展方向。最后是成本意识提升：药品耗材集中采购以及医保基金的严格监管，使医院意识到要加强对药品、耗材使用的管理，控制成本，减少浪费，同时提高医疗服务的性价比。

　　新医政策对医疗服务供给侧的影响也对商业健康保险产生了传导效应。由于DRG机制造成医院采购和治疗使用药械的范围大幅缩小，引发公众对药品质量的强烈不满，同时也造成商业医疗保险的补充保障作用受到制约。2014年10月一则黑龙江某医院拒收商业保险病人的新闻引发热议。此后，商业保险行业借机开始宣扬“DRG时代百万医疗无用论”、“中高端医疗替代论”的营销语。这些问题已经引起国家医保局的关注，提出将探索优化调整支付管理政策，出台针对商业健康保险的丙类目录，对于丙类目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费等。

　　总的来说，以国家医保局成立为标志的新医改阶段，从支付机制上入手，改变了医疗服务供给侧过往二十多年的运营方式，促进医疗机构由扩张式发展转向精细化运营，进而推动了商业健康险与医疗服务体系的深度融合，有助于加快中高端私立医疗服务和第二健康市场的形成，拉动消费升级和商业医疗保险的迭代创新，从而更好地发挥对基本医保的补充作用。

　　中国是世界上最早发明医药的国家之一，早在公元前3000年左右，中国就有了医药文字记载，如甲骨文和《易经》。秦汉时期，中国出现了世界上最早的医学校，培养了大量的医学人才，同时中药学也得到了极大的发展。在数千年的历史长河中，中医药文化不断积累和丰富，逐渐形成了独特的中医理论体系和丰富的临床经验，诸如阴阳、五行、气血、脏腑、经络、辩证等理论，展现了人类与自然和谐共生的智慧，为人类的健康和繁衍作出了不可磨灭的贡献。中国近代以前的中医业主要依据市场的需求量和患者的支付能力实现资源配置，通过诊断病情、开具药方来收取诊金，诊金的多少取决于医者的名望、医术水平及患者的支付能力，一些医者会根据治疗效果收费，如治疗无效则不收费，以此来赢得患者的信任。中药业的发展与医馆通常也有许多关联，许多中医师不仅提供诊疗服务，还自行配置或销售药材，药费成为收入的重要来源，一些知名药铺也设有座堂医，这与西方国家早期实行严格的医药分业有着显著区别。中国历史上的中医强调“医者仁心”，以救死扶伤为己任，在收费上兼顾经济效益与社会责任，对现代医疗行业影响深远。

　　战争后，西方医药开始进入中国市场，中医中药开始受到质疑和挑战。但同时，中国也开始借鉴和吸收西方医药的先进技术和管理经验。新中国成立以前的制药工业主要是生产制剂，原料药很少，各药厂所需化学原料90%以上依靠从国外进口。新中国成立之初，医药工业基础十分薄弱，主要以进口原料药简单加工成制剂。1950年，全国制药工业专业会议确定了“发展原料药为主，制剂为辅”的方针。1953年，随着“第一个五年计划”的开始，医药工业建设重点转换为抗生素、化学合成特效药和有关化学中间体。1958年，华北制药厂建成投产，结束了我国青霉素、链霉素依赖进口的历史。1963年10月，卫生部、化工部、商业部发布了《关于药政管理的若干规定》，这是建国以来有关药政管理的第一个综合性法规文件。随着改革开放政策的实施，为中国的医药产业带来了新的发展机遇，引进了国外先进的医药技术和管理经验。1978年，国家医药管理总局成立，标志着中国医药产业监管体制的正式形成。1980年，第一家中外合资药企——中国大冢制药诞生。1995年，我国医药工业总产值突破1000亿元。2000年以后，随着中国医药市场的快速增长和市场竞争的加剧，诸多外企进入中国市场的同时，大量中国本土药企快速成长，国内的药品市场发生了彻底的扭转，由供应不足，变成了产能过剩，大量中小型药企技术落后，重复建设严重，导致低端仿制药泛滥，药品同质化竞争激烈，部分企业为降低成本，偷工减料甚至生产假药劣药。药企为了争夺市场份额，开始采用更为激进甚至“灰色”的销售策略，从审批到采购、流通、处方，“带金销售”的“回扣”链条形成灰色利益网，滋生了系统性腐败。为重塑医药行业生态，国家开始大力整顿医药市场，出台了一系列政策和措施，也为后续医疗体制改革和健康中国战略的实施奠定了基础。

　　随着科学技术的进步，特别是生物技术的飞速发展，生物制药在全球范围内得到迅猛发展，各种新药和新疗法的出现，不仅在疾病治疗上展现出巨大的潜力，更在预防医学和个性化医疗领域发挥着重要作用，为人类健康带来了巨大福音。

　　我国政府高度重视生物制药产业的发展，出台了一系列支持政策，为生物制药行业创造了良好的发展环境。2011年，我国首个具有完全自主知识产权的小分子靶向抗癌药埃克替尼正式上市，其疗效首次超过进口原研药，填补了国内生物靶向药的空白，该药曾被时任卫生部部长的陈竺院士评价为我国民生领域的“两弹一星”。随着我国生物制药领域的科研投入加大、生命科学领域技术突破以及医药产业结构调整，中国生物医药产业正步入快速发展的阶段。数千家创新药企在肿瘤、传染病、自身免疫性疾病与代谢性疾病等方面展现出强劲的研发能力。尤其值得一提的是，凝聚中国科研力量的注射用青蒿琥酯Artesun®作为世界卫生组织（WHO）推荐的治疗重症疟疾的首选药物，救治了全球超过6，000万重症疟疾患者，其中大部分为5岁以下非洲儿童，仅撒哈拉以南非洲地区每年就有约2.4亿人受益于青蒿素类药物联合疗法。这一源自中医典籍启发，通过现代科学技术手段不断优化而来的创新药物，证明了传承千年的中医药与现代科技的有效结合，能够以更低的成本为医疗健康领域提供更多精准、高效的解决方案，造福于人类。如今，随着人工智能AI技术的蓬勃发展，医药产业在降本增效方面迎来了前所未有的机遇。AI技术在药物靶点发现与验证、辅助药物分子设计和优化、筛选化合物等方面，均展现出强大能力，推动新药研发不断取得突破。在全球医药舞台上，中国也正在加快从仿制药大国迈向原研药强国的步伐。

　　中国医药市场在过去十年中增长迅速，市场规模不断扩大，在全球医药市场中的地位日益重要。根据 IQVIA 统计数据显示，2010年至2020年期间，全球医药市场规模从 16，290 亿美元增长到 21，890 亿美元，十年复合增长速度为3%。同一时期，中国医药市场规模从较小的基数快速增长，在全球医药市场中的占比从2010年的较小份额增长至2020年的约12%，年均复合增长速度为7.8%，一跃成为全球第二大医药市场。

　　相较于西方发达国家医药市场基数大、增长稳健的趋势而言，中国医药市场的发展呈现阶段性波动特征，主要受支付政策、资本驱动力、国内需求以及行业创新能力的影响。根据公开数据统计，2018—2022年我国医药市场复合增长率回落至0.34%，整体呈现小幅波动趋势，主要系集中带量采购、国家医保谈判和公共卫生事件等综合因素短期影响导致。2023年起，中国医药市场恢复高速增长态势，医药市场规模达到19577亿元，同比增长8.9%。尽管中国医药市场整体规模庞大，但也存在一定的结构性过剩现象。一方面，市场上存在大量同类型的药品和医疗器械，导致竞争激烈，部分产品供过于求，面临结构调整和升级的挑战；另一方面，创新药物和高端医疗器械的研发相对不足，市场上高质量、高附加值的产品占比不高。随着人口老龄化和健康意识的提高，市场对高质量医药产品和服务的需求增加，这对医药产业提出了更高的要求，

　　在改革开放和建设中国特色社会主义市场经济的近半个世纪中，外资药企对中国医药产业的发展有着不可磨灭的贡献，他们带来了理念、资金、技术、产品，参与创造了这个全球第二大医药医疗消费市场，推动了中国医药产业的快速发展。

　　数据统计，中国医药市场在2000年以后的10年间，实现了25%的年复合增长，同时，也为跨国药企带来了丰厚的利润。2010年，仅阿斯利康一家跨国药企就创下中国区营收10亿美元，同比增长29%的好成绩。近几年来，中国政府积极推进医药市场的开放政策，加大对外资医药企业的支持力度。在中国市场规模Top20的制药企业中，外资企业席位从9家增长到11家，外资企业合计市场份额从51.26%升至61.82%。根据中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）的数据，其46家成员企业在中国设立了43家工厂和29个研发中心。从2018到2023年，在化学药品和生物制品领域获批的创新药物共计318个，外资进口产品数量多达179个，聚焦在肿瘤、心血管系统和消化、代谢等疾病负担最大和增速最快的几大领域。在加速推进本地化战略方面，外资药企从研发到生产制造，甚至供应链都转向本土化，推动在华医药产业链优化升级。据国家统计局数据，2016年至2020年，规模以上外资医药制造企业营业收入从5219.7亿元增长到5652.6亿元，利润总额从652.1亿元增长到901.6亿元。在面对新冠疫情以及接连而来的季节性呼吸道疾病流行期（如支原体肺炎、甲流等），外资企业提供的原研药品和专业的技术支持，为大量患者提供了有效的治疗，获得了较高的市场认可度。可见，跨国药企在创新药物的研发、本土化战略以及对中国医药创新生态系统的贡献方面都发挥了重要作用。

　　在医药产业扩张式发展的时代背景下，由于长期存在的药价虚高以及灰色链条顽疾，造成了医保支出增长过快、老百姓看病负担加重等问题，中国政府为此展开了一系列政策调控，从最早的阳光集采、药品零加成，到带量采购、国谈、DRGs等改革措施的颁布，对医药市场产生了深远的影响。本质上是通过对原有医药市场游戏规则的改变，降低企业成本，破解药品降价难题。根据国家医保局的公开信息，带量采购政策自2018年开始实施至今已开展多轮，已覆盖约294种药品，平均降幅达到53%，累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元。也就是说“老药”集采省下来的钱80%用于创新药，发挥了减负担、腾空间、促改革的动能转换作用。 国家医保药品谈判针对临床必需、疗效较好但价格较为昂贵的药品，通过谈判达成协议价格并纳入医保药品目录这一做法，也大幅降低了高值药品和医疗耗材的价格，但同时也提升了这类谈判药品的市场空间和患者可及性，从2018年以来，历次国谈的药品平均降幅均在60%（仅2020年降幅为50%），进口药基本为全球最低价。截至2022年底，国谈累计为患者减负4600亿元。除此之外，启动于2021年的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》是中国医疗保障制度改革的重要战略举措，旨在提高医疗服务的效率和质量，控制医疗费用的增长，促进公平。DRG的推行，对医疗机构的发展路径产生了直接影响，遏制了通过床位、扩建、虹吸效应而造就超级大医院的发展模式，但同时也出现了医院统一使用国家集采和基本药物目录的药物、对部分非医保非集采药品减量采购、暂停采购等现象，导致一些原研药、进口高值耗材被排斥到医院之外或采取变相方式由患者自行购买。以上这些政策在降低药品价格、控制医疗费用增长、节约医保基金以及促进医药产业健康发展方面发挥了积极作用。然而，这一系列改革举措对医药行业生态也产生了深远的影响，医药企业的市场策略、产品布局、业务结构和盈利能力发生了巨大变化。医药市场格局呈现二元化现象（即医保和非医保用药），尤其对于非医保药品，用药渠道和回款来源逐步丧失，导致医药企业财务平衡被打破，营收无法覆盖成本，面临供给收缩、产能下调的压力。部分外资企业如默克、拜耳、辉瑞等药企的多款原研药在集采中因价格谈判未达成一致，直接放弃了国内院内市场，有些外资企业甚至经历了较大规模的裁员后选择退出中国市场。

　　对于医药企业而言，资本和支付方是支撑其发展的关键因素。资本在医药企业研发投入、技术升级、市场拓展以及并购扩张中发挥重要作用，而支付方则在医药企业所提供的药品中扮演了决定性的角色，支付方的政策和市场需求直接影响药品的市场准入和患者可及性，反过来，支付方的需求又驱动医药产品的研发和生产。二者在医药产业中相互依存，共同推动产业发展。中国作为世界上拥有医疗保障制度的大国，支付方主要由基本医保充当，商业健康保险、患者作为补充。目前，中国基本医疗保险在药品支出上的占比在30%-40%区间，支出总量约1万亿元左右，约占医药市场总量51%。早期，基本医保通过报销政策、“三个目录”和“两定”管理，以医疗机构为载体，实现了对药品的准入管理和支付路径。然而，近年来的集采、国谈在一定程度上收窄了对原有药品的准入通道，同时也降低了支付水平，按照集采和国谈两项政策实施以来的累计节省或减负资金总量，基本医保对整个药耗市场的支付总量下降了约9000亿元。而这一状况又反过来影响资本市场对医药产业的预期，从2022年起医药行业逐渐步入“资本寒冬”。2024年，全球医药行业投融资规模同比增长40%，但是中国市场下滑了39%。在二级市场上，中证沪港深医药龙头指数在2024年内累计下跌超过21.59%，这反映了沪港两地医药行业市值的整体下滑趋势。基本医保在这一轮改革中更加体现了其“保基本”的定位，对于“非基本”的产业供给，一方面市场将走向优胜劣汰、重新“洗牌”的阶段，另一方面，应积极推动新质生产力、高质量医药产业的发展，因此，迫切需要新的资本和支付方资金来加入进来。

　　相较于基本医保的规模体量和成熟的支付管理体系，中国商业健康险还处于起步探索阶段。2024年，商业健康险原保费收入9774亿元，同比增长8.2%，其中，人身险公司健康险保费同比增长6.2%，财产险公司健康险保费同比增长16.6%。在健康险各类保费收入中，医疗险保费近几年一直徘徊在3000-4000亿元之间，新单增长并不明显。目前，商业医疗保险仅占基本医保收入总额的1/10。

　　在商业医疗保险中，所对应的患者医疗服务支出在9万亿元卫生总费用中的占比仅为3.3%。近两年，惠民保、百万医疗等附院外特药清单的医疗险在特药支出上占我国医药市场规模的比重约为5%。

　　在高质量创新药方面，商业健康险通过支付全部或一定比例的创新药费用，尤其是对医保目录之外的药品，有助于提高患者的支付能力、提升疾病治疗效果，同时促进医药产业的创新发展。2023年惠民保已累计覆盖了550种药品，百万医疗等商业医疗险覆盖了441种药品。对创新药的支付总额从2019年的约30亿元增长至2023年的约74亿元，相较于2019年，年复合增长率为25%。尤其是肿瘤创新药，商业健康险的赔付金额占市场销售额的比例从2019年的约6%提升到2023年的约9%。因此，众多医药企业开始积极与商业健康险公司开展合作，将商业健康险准入纳入企业发展的战略层面。尽管商业健康险在创新药支付方面取得了一定进展，但作为基本医疗保险的补充，其支付规模相对于我国整体创新药市场规模仍然较小，支出比重约4%，其中，惠民保对创新药的支出比重约1%。根据研究测算，目前在医保目录外的新特药市场上，个人负担高达50%-60%，如果要使这部分药品的个人负担降低至30%，则对应的商业健康险支付量应在500亿元左右，按照目前新特药支出占惠民保支出约20%的水平测算，则需要发展一类覆盖创新药保障且总体规模达到2500亿元以上的补充医疗保险。而如何保证这部分来源于商业健康保险的药品支付是合理有效的，以及商业保险公司对理赔支付秉持什么原则，将是各界聚焦的关键之所在。

　　在当前医药产业尤其是创新医药产业急需多元支付方的背景下，有必要制定出台商业健康保险创新药相关目录，其目的旨在更好地支持多层次医疗保障体系的落实，推动商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用，构建创新药多元支付机制，支持医药新质生产力发展，满足患者多层次医疗保障需求，提高医疗保障水平，减轻疾病治疗经济负担等。于此同时，也有助于引导商业保险支付方与医药服务供方走向激励相容的协同共进模式，对商业健康险的发展具有里程碑意义。但是，药品目录作为一种支付准入工具，其所能发挥的价值最终仍取决于商业健康险能否形成一个筹资规模较大且长期稳定的资金池。显然，目前的商业健康险市场由于缺乏体系化、制度化的管理基础，尚难以实现这一目标。为此，商业健康险应着眼于自身筹资问题，积极探索长期有效的筹资机制。团体补充医疗保险是继惠民保之后更加具有筹资优势的商业健康险领域，应对其进行改革优化，使之与真正成为“基本”之上有力补充。同时，积极拥抱数字化时代，将“数字化”贯穿于数据获取、保障设计、风险定价、跟踪调整、支付管理等健康险全链条。例如，在筹资前，基于可保风险承受能力，利用药品及临床数据，进行保障责任及正面清单或负面清单的设计；在筹资后，追踪实际风险发生及患者临床疗效，作为后期调整支付协议或保障责任的依据。在当下AI技术革命的新时代，有条件采取更加开放的态度构建医疗保健大数据生态，改变传统低效率、高成本的卫生经济评价体系，从而更精准、更高效地提升医药产业资源配置功能，更好地服务于患者治疗和提升健康。

　　医疗保险与医疗医药产业协同的目标是通过整合保险、医疗、医药、健康管理和技术服务，打造一个以患者为中心的生态系统。其中，基本医疗保险发挥基本医疗、医药支付作用，商业健康保险发挥基本医保之上的各类补充支付作用。围绕这一目标，商业健康保险需要在医疗服务供给侧建立与补充支付有关的管理服务体系，重点包括以下几个方面：

　　医疗服务网络与商业健康险的结合是推动医疗保障体系高效运作的关键。商业健康险不仅为参保人提供经济保障，还需通过合理建设和优化医疗服务网络，确保参保人能够及时、便捷、优质地享受医疗服务。优质的医疗服务网络可以提供广泛的医疗资源接入，医疗服务网络应覆盖各级公立医院以及民营医疗体系，确保不同疾病的患者，不同需求的客户都能找到合适的医疗资源。网络中的医疗机构不仅提供常见病和急诊服务，还应包括专科治疗、慢病管理、体检和健康管理、高端医疗等服务。服务网络应致力于提供便捷的接入方式，减少患者排队等候和就诊难度。对于急症或高风险患者，网络应包括优质的急救服务、绿色通道等。但由于各家保险公司自建医疗服务网络的承保高昂，该项基础建设应诉诸于行业集约化服务平台的协同才能实现这一目标，一方面借助基本医保一体化的基础信息平台实现对医保两定医疗机构的网络搭建；另一方面，借助市场上的专业TPA直付平台实现对公立特需、国疗、医学中心、私立、民营等医疗及健康服务机构的覆盖，并建立咨询、导诊、分诊、预约、预授、审核、支付、配送等一站式服务功能。商业健康险可以通过提供差异化的报销比例和保险产品设计，鼓励患者在优质医疗机构就诊，并通过高效的转诊机制将有复杂病情的患者引导到合适的医院。商业健康险可以与医疗服务提供方合作，建立统一的医疗服务标准，提升医疗服务质量。例如，建立医疗服务质量评分体系、患者满意度调查、定期审查机制等，确保合作医院提供高质量的医疗服务。商业健康险公司可以通过引入第三方评估体系、定期考核机制、设立医疗质量监督委员会等措施，提升服务网络的整体质量。

　　商业健康险应当建立基于医疗数据的量化医疗质量指标评估体系。涵盖了医疗服务质量、效率、患者健康管理、运营效率、保险产品质量等多个方面。这些指标能够为商业健康险公司、医疗服务提供者和监管部门提供明确的绩效评估依据，从而推动健康险行业的持续发展和医疗服务质量的提升。通过持续监控和优化这些指标，保险公司能够提高客户满意度、降低医疗成本，并推动健康管理和分级诊疗等政策的落地。建立科学的评价体系，针对医疗机构服务质量进行量化评估，优先为客户提供优质医疗资源，引导患者优先选择协议医院或特定医疗服务，提升医疗资源利用效率。量化质量指标体系主要包含：手术并发症发生率、院内感染发生率、医疗错误率、患者满意度、患者等待时间、医疗资源利用率、临床指南合规率、就诊转诊效率、出院后随访率、医疗费用控制率、理赔结算时效、慢病管理效果、预防保健覆盖率、疾病早期发现率等量化计算指标，如有必要，须进行风险调整。这些指标能够为保险公司、医疗服务提供者和监管部门提供明确的绩效评估依据，从而推动健康险行业的持续发展和医疗服务质量的提升。通过持续监控和优化这些指标，保险公司能够提高客户满意度、降低医疗成本，并推动健康管理和分级诊疗等政策的落地。

　　商业健康险公司与医疗机构的协同控费是实现医疗成本控制、提高服务效率和质量的关键环节。通过有效的合作，商业健康险公司可以在保障参保人权益的同时，确保医疗资源得到高效、合理利用，防止过度治疗、减少浪费，最终实现可持续发展。首先，商业健康险需要结合医保支付方式改革，制定适合商业保险的合理的支付模式，如按病种付费（Diagnosis-Related Group， DRG）、按人头付费（Capitation）、按病程付费（Episode Based Payments）等。健康险公司与医疗机构协同设计服务包，确保与基本医保支付体系进行差异化支付，在充分考虑医疗机构成本的基础上，鼓励医院合理规划治疗方案，减少不必要的治疗和检查。其次，商业健康险应积极推动健康管理和预防服务，商业健康险公司和医疗机构共同制定慢病管理方案，通过定期健康检查、个性化治疗方案和患者教育，降低慢性病患者的急诊和住院治疗需求，减少不必要的费用支出。另外，通过健康评估（如体检、基因检测等）早期发现潜在的健康风险，提前介入进行干预，减少高成本治疗的发生，降低因疾病未被及时发现导致的高额医疗费用。再次，商业健康险应该用好支付杠杆，建立绩效激励与惩罚措施。健康险公司与医疗机构根据医院控制成本、提高服务质量、降低不合理费用的表现进行绩效考核和奖励。通过设置奖励机制，鼓励医院采用最佳的治疗方案，控制医疗费用并提高患者的满意度。例如，对于成功降低住院率、减少急诊处理的医院，提供额外的奖励。当医疗机构的医疗费用超出合理范围时，健康险公司可以设定一定的惩罚措施，要求医院承担一部分额外费用，或调整支付结构。健康险公司与医疗机构达成协议，如果发现医疗服务过程中存在过度治疗、不必要的检查等不合理费用，医院需要承担一定比例的费用，或采取相应的整改措施。

　　商业健康险应该与医疗机构协同建立理赔审核机制。目前我国医保的审核为事后审核，商业健康险应当错位发展，建立健全的事前审核机制，对患者的治疗方案、服务水平等进行审查，确保支付的费用符合合同约定的医疗必需性。同时，参考国外成熟的健康险控费机制，建立事前审核所使用的的临床指南知识库系统，有效的对医疗必需性行为进行审核管理。商业健康险应当通过与医院合作，通过健康教育、患者沟通和行为干预等方式，引导患者选择适当的治疗和医疗服务，避免因患者需求不合理导致的费用过高。

　　商业健康险公司与医疗机构的协同控费是通过多种策略和方法实现的，涵盖了支付模式、健康管理、绩效考核、审核控费、患者教育等多个方面。通过合理制定支付结构、推动健康管理和预防服务、设计激励与惩罚机制、建立健全事前审核机制、患者合理且必需诊疗教育等方式，健康险公司和医疗机构可以在保障患者权益的同时，有效控制医疗费用，避免过度治疗和医疗浪费，提升整体医疗服务的质量和效率。这种协同合作不仅有助于保险公司的成本控制，也能够确保患者获得高质量、合理的医疗服务。

　　商业健康险与医疗机构的收入周期管理（Revenue Cycle Management， RCM）是指医疗机构与保险公司在收入获取、理赔处理、账款结算等环节中的协同管理过程。这个过程涉及从医疗服务提供到最终费用支付的整个周期，是保证商业健康险与医疗机构之间现金流转和运营稳定的核心环节。商业健康险与医疗机构通过紧密合作和高效的信息共享，实现双方在资金流、服务流和数据流上的无缝衔接。这种协同发展可以优化资源配置、降低运营成本、提高资金回收效率，并改善患者体验。主要目标是：1．提升效率，缩短理赔和账款支付周期，保障资金流动性；2．优化服务流程，通过协作简化医疗服务和保险理赔流程，减少患者等待时间；3．降低管理成本，减少重复审核和数据录入，提高自动化水平，降低人工干预成本；4．提升服务质量，通过精准对接，改善患者的就医和理赔体验，增强服务满意度。商业健康险与医疗机构收入周期管理的协同发展，应该注意以下几个关键环节：

　　第一，患者信息共享与保险覆盖验证：在患者就诊前，医疗机构与商业健康险共享患者的保险信息，包括保单范围、覆盖项目、免赔额、报销比例等。

　　第二，医疗账单生成与理赔协同：医疗机构在服务结束后生成清晰的账单，并与商业健康险系统直接对接，快速启动理赔流程。自动化账单系统：医疗机构的账单系统需与保险公司对接，确保账单格式和内容与保险要求一致。

　　第三，费用审核与支付管理：保险公司对医疗费用进行审核，确认合规性后及时支付，同时医疗机构实时跟踪支付进度。协同费用审核：建立医疗机构和保险公司联合审核机制，避免因费用争议导致支付延迟。支付周期约定：明确商业健康险对医疗机构支付账款的周期，并建立滞纳金机制以防拖欠。

　　第四，数据共享与协作分析：医疗机构与商业健康险共同建立数据共享平台，用于医疗服务数据和理赔数据的分析。双方建立统一的数据标准以及数据传输标准，整合医疗数据、费用数据、理赔数据。

　　通过收入周期管理的协同发展，医疗机构与商业健康险可以形成良性循环，既保障患者权益，又实现双方的成本控制和服务优化，这不仅能够改善医疗服务的整体效率，还能助力商业健康险的市场拓展与产品创新。

　　商业健康险与医药产业最主要的协同作用体现在支付管理上，商业健康险公司通过合理评价机制，即科学、公正、透明的标准和流程，制定清晰的准入标准和支付管理流程，在此基础上建立与药械企业及流通领域的协商机制，形成商业健康险支付目录，既有助于优化患者的支付体验，同时也使得保险公司获得控费抓手，有益于医药市场和商业健康险的协同健康发展。准入管理机制能够帮助保险公司不断积累与药械产品有关的精细化数据，便于后期与医药产业在管线研发、供应链生态上开展更多协同与合作。包括且不限于以下几种多元支付模式：

　　第一种，与医药企业建立价格谈判模式：以医保谈判为借鉴，多家商业健康险或委托方与多家药械企业展开价格支付谈判，推动药品与器械批量采购机制。

　　第二种，与医药企业建立风险共担模式：商业健康险与医药企业共同分担高价药物或创新疗法的费用风险，签订风险分摊协议，通过风险分担协议，明确商业健康险、药企和患者的费用分担比例。

　　第三种，建立支付-效果关联模式：对高价药品实行“按效果付费”，即药品达到治疗效果后保险公司和患者支付，否则由药企承担部分或全部费用。

　　第四种，药品福利折扣模式：依托健康保障委托管理基金TPA企业，对新药、原研药等药械产品开展团购，为商业健康险公司受托管理的健康保障委托基金业务提供账户制药品福利（折扣），满足团体单位职工门诊、院外购药等高频使用场景需求。

　　通过商业健康险与医药产业协同机制的构建，可以实现“患者得实惠、保险控成本、医疗提效率、医药增规范”的多赢局面，为健康保障体系的可持续发展提供重要支撑。

　　商业健康险公司所已经积累的客户长周期的医疗数据，包括诊断、治疗、用药记录和健康指标等，可帮助制药企业识别疾病负担和未满足的医疗需求，也可分析治疗模式和患者反应，为新药研发提供方向，还可为商业健康险公司提供真实世界证据（RWE），通过分析实际使用中的药品效果，支持药物研发的后期阶段，如安全性和有效性研究。

　　在药械研发方案设计上，商业健康险公司应积极利用医疗大数据和人工智能AI技术，对患者群体进行精确分层，如生物标志物和基因组分析能帮助确定哪些患者可能对特定药物产生更好的反应；通过机器学习模型预测疾病进程，对疾病进程预测，支持创新药物靶点的开发。商业健康险公司还可帮助医药企业优化临床试验设计，如进行试验匹配建议，分析患者数据与试验需求，优化入组标准，提高试验成功率。保险公司依托其与医疗服务方的广泛合作，能够触及大量潜在患者，可以通过医疗数据和索赔记录，高效快速筛选出符合临床试验标准的患者，提高患者招募效率，缩短了研发周期，也有助于提升试验的成功率，为医药行业创新提供了重要支持。

　　商业健康险公司建立医药流通协同机制是提升医药服务效率、降低成本、优化患者体验的重要举措。这种协同机制通过整合药品供应链、物流、支付和服务资源，打破传统医药流通环节的壁垒，使药品从生产到患者更高效、透明和经济。

　　目前的医药流通存在的问题包括：1．药品流通成本高，传统的药品流通涉及多级经销商，加价幅度较大，增加患者负担；2．供应链效率低，药品配送效率不高，可能导致药品断供或供应过剩；3．信息不透明，药品价格和流通环节数据缺乏透明度，不利于医保控费和药品使用监管；4．患者体验差，患者获取药品的便捷性不足，尤其在慢病管理或特殊药品领域。

　　第一，加强与供应链的协作，包括直接参与药品采购与分销。健康险公司通过与药品生产企业或一级供应商合作，参与药品集中采购，压缩中间流通环节，降低药品价格。

　　第二，建立配送网络。通过与第三方物流企业（如顺丰、京东健康）合作，构建高效的药品配送网络，支持药品的全国配送。在重点区域建设药品配送中心，实现急需药品的快速供应。

　　第三，与零售药店和医院的合作。1．建立药店直供模式：健康险公司与连锁药店合作，构建覆盖全国的药品供应网络，使参保患者能够快速获取药品；2．提供院外处方流转支持：推动医院处方外流，与定点零售药店合作，缩短患者获取药品的时间；3．共建慢病用药供应体系：在慢病管理中，商业健康险公司通过药品配送和监控平台，与药店和医院建立稳定的长期药品供应链。

　　第四，构建智能化药品流通平台。1．建立数字化平台：开发或引入药品流通管理系统，将药品采购、配送、库存和支付等信息集中化管理，确保全流程透明；2．建立动态库存管理：通过实时数据采集和分析，监控药品库存动态，减少因过量储备导致的药品浪费或因库存不足导致的断供；3．智能匹配药品需求：基于患者需求和健康数据，预测药品使用趋势，优化采购计划和物流调度。

　　第五，完善支付与报销机制。1．建立药品直付模式：建立与药店和医院的直付系统，患者购买药品时无需垫付，费用由保险公司直接结算；2．报销透明化：通过数字化平台实时跟踪药品购买和报销流程，提升效率并减少纠纷；3．鼓励创新支付：推行按效果付费模式，根据药品治疗效果支付费用，促进高效药品的使用。

　　第六，强化药事管理服务系统的建立。1．专业药房通过严密监控患者的用药量和用药情况，为保险公司提供详细的数据支持。这些数据不仅帮助保险公司评估风险，还能优化报销策略。例如，通过监控患者的用药依从性，保险公司可以提前干预，减少因用药不当导致的高额医疗费用。2．专业药房还可以协助制药企业完成REMS项目，确保高风险药品的安全使用。通过提供一致准确的用药数据，药房帮助药企和保险公司评估药品的风险与收益，从而更好地管理潜在风险。

　　通过建立医药流通协同机制，健康险公司可以有效整合资源，优化药品供应链，全病程服务，实现多方共赢。这不仅有助于控制医疗成本，还可以为患者提供更高效、便捷和可持续的医药服务。

　　现代医学的发展经历了从循证医学到精准医学的转变。循证医学（Evidence-Based Medicine， EBM）强调在临床决策中，医生应基于最佳的科学证据，结合患者的个体情况和医生的临床经验，做出最合理的诊疗选择，其核心是通过对疾病的系统性的研究（如随机对照试验、荟萃分析等）来评估医疗干预措施的有效性和安全性，注重疾病临床指南的制定和推广。循证医学是以治病为核心的体系建立，目标是提高对疾病治疗中医疗决策的科学性和一致性。而精准医学（Precision Medicine）是一种基于个体基因、环境和生活方式的差异，为患者提供个性化治疗方案的医学模式。它通过基因组学、蛋白质组学、代谢组学等技术，深入分析个体的生物学差异，从而实现更精确的诊断和治疗。精准医学以人的健康为核心，强调个体化治疗，针对不同患者的基因变异、分子特征等制定治疗方案，较为依赖大数据和生物信息学技术，目前已在癌症、遗传病等领域取得了显著进展。精准医学十分重视生活方式的改变在疾病预防和病程管理中的重要作用，把先进的技术应用于疾病的早期诊断和数字化的全病程管理。

　　基于精准医学理念下的全病程管理，在慢性病管理及医疗保险应用中具有重要意义。慢性病，包括癌症，通常具有病程长、病因复杂、需长期治疗和管理的特点。传统的询证医疗模式往往侧重于急性期的院内治疗，而忽视了疾病的长期管理（包括出院随访）和早期预防。全病程管理通过系统化、连续性的干预，能够显著提升慢病管理的效果。以下是全病程管理对慢病管理的具体意义：

　　提高疾病控制率，减少并发症和复发。 通过定期随访、远程监测等手段，持续跟踪患者的病情变化，及时调整治疗方案。在疾病早期或病情加重前进行干预，避免病情恶化。根据患者的具体情况（如年龄、并发症、生活方式等）制定个性化的管理计划。通过健康教育、生活方式干预等手段，降低并发症的发生风险。通过持续的管理，减少疾病的复发率。

　　优化医疗资源利用。通过全病程管理，实现基层医疗机构与上级医院的分工协作，避免医疗资源的浪费，推动分级诊疗。通过有效的院外管理，降低患者的住院需求和急诊就诊频率，减少住院率。通过预防和早期干预，减少高成本的急性期治疗，降低医疗成本。

　　提升患者生活质量，体现以人民健康为中心的宗旨。通过健康教育，帮助患者掌握疾病相关知识，提高自我管理能力。关注患者的心理健康，提供心理疏导和支持。通过饮食、运动、戒烟等干预措施，改善患者的整体健康状况。

　　促进医患合作。建立长期的医患关系，增强患者对医生的信任感。鼓励患者积极参与疾病管理，提高治疗依从性。通过家庭成员的参与，为患者提供更好的支持环境。推动医疗数据驱动的数字经济和信息化建设。通过全病程管理积累患者的长期健康数据，为精准医疗提供队列研究依据。利用人工智能、大数据等技术，分析患者数据，优化管理方案，预测疾病进展风险，提前采取干预措施。利用电子健康档案（EHR）、远程医疗等工具，实现数据的实时共享和分析。

　　促进建立多学科团队（MDT）和全科医生团队的发展。多学科团队包括全科医生和专科医生、护士、营养师、心理咨询师等，提供以患者为核心的个性化综合服务。

　　提升大健康慢病管理服务场所和能力建设。商业保险公司通过与专业药房和慢病管理企业合作，建立了相对完善的慢病管理体系。例如，联合健康旗下的OptumRX通过管理协调67000所药店和70个特药药房，为超过5600万患者提供慢病管理服务。药房通过收集患者的用药数据和健康信息，为保险公司提供实时的健康监测和风险评估。这些数据帮助保险公司优化慢病管理方案，提高患者的治疗效果。同时通过激励机制鼓励患者积极参与慢病管理。例如，通过提供健康奖励或降低自付费用，保险公司提高了患者的治疗依从性。

　　全病程管理是应对人口老龄化，提高慢病管理效率的核心策略，它不仅能够提高疾病控制率、减少并发症，还能优化医疗资源利用、提升患者生活质量。通过全病程管理，可以实现从“以疾病为中心”到“以人的健康为中心”的转变，最终达到改善患者健康状况、降低社会医疗负担的目标。这与保险风险管理的理念高度契合，目前在商业健康险领域已有这方面的探索尝试。例如，2024年，华西医院依托“华西-太保联合创新中心”以及国家精准医学产业创新中心、华景数字医疗，研发了肺结节保障式全程管理数字化疗法，即：以精准医学理念为基石，集成四川大学华西医院胸外科、呼吸科、运动康复科、心理卫生中心、营养科多学科肺结节全程管理临床实践经验，采用数字技术与医学深度融合，构建 AI智慧医生模型与智慧保障体系，为患者提供肺结节全生命周期的疾病干预与保障。肺结节保障式全程管理数字化疗法系统设有有患者端、医生端及管理端。患者使用该软件，可获得智能化风险评估与随访、饮食/运动/心理/戒烟四位一体综合干预方案、MDT专家团队科普与咨询、中西医结合防治方案建议以及精准保险保障方案。上述基于全病程管理的患者保障方案，其意义在于引导被保险人保持健康生活方式，促进医疗服务向预防保健前端转移，降低发病率，控制赔付风险。在未来发展的过程中，还可结合创新成果临床应用，为患者提供更多先进有效的一线治疗或康复方案，实现以“健康为中心”的服务模式转变与价值提升，最终实现提升人群整体健康水平的目标。

　　除了补充支付与保障外，商业健康保险还具有以“健康为中心”的天然动力，在重塑医疗服务价值方面能够发挥积极作用：

　　中国健康险市场近年来发展遇到瓶颈，其中重要原因是产品设计单一，绝大多数的保险产品是通过严格的健康问卷，筛选出健康的人群承保，针对带病体人群的保险产品仍存在较大缺口。传统的“宽健告”和“无健告”模式虽然降低了投保门槛，但难以满足带病体人群对医疗保障的深层次需求。要实现覆盖带病人群保险的创新，实现“从保健康人”到“保人健康”的跨越，关键在于推动医险融合，具体可以从以下几个方面入手：

　　数据驱动的精准风控：通过整合医疗数据（如电子病历、体检报告、诊疗记录等），保险公司可以更精准地评估带病体人群的健康风险，设计差异化的风险定价。利用大数据和人工智能技术，实时监测投保人的健康状况，动态调整保费或保障范围，降低逆选择风险。

　　定制化产品及责任设计： 针对特定慢性病（如糖尿病、高血压、癌症等）设计专属保险产品、保障责任或福利计划（如健康基金账户），提供针对性的保障和服务。根据疾病的不同阶段（如早期、中期、晚期）设计差异化的保障或福利方案，满足不同阶段的医疗需求。

　　医险融合的服务模式：将保险或健康基金账户与健康管理、药械福利等结合，提供疾病预防、早期筛查、慢病管理等服务，降低疾病恶化的风险。与医疗机构合作，提供从诊断到治疗的一站式服务，减少患者的经济负担和就医难度

　　政策支持与行业协作：政府可以通过政策支持，鼓励保险公司开发带病体保险产品或差异化的保障责任，例如提供税收优惠或风险分担机制。保险公司、医疗机构、医药企业和技术公司可以共同合作，构建医险融合的生态系统，推动产品创新。

　　科技赋能：利用区块链技术确保医疗数据的安全性和隐私性，促进数据共享。通过人工智能AI技术优化核保、理赔流程，提高效率并降低成本。

　　消费者教育与市场培育：通过宣传教育，提高带病体人群对保险产品的认知和接受度。针对不同收入水平和疾病类型的带病体人群，设计多样化的产品，满足不同层次的需求。